我是__________，现在河南大学心理健康与咨询中心接受咨询。我自愿签署此不自杀承诺书。在签字之前，我已明白此不自杀承诺书的目的和作用，清楚地理解承诺的每一条内容。在此，我郑重地对自己也对咨询老师作如下三点承诺：

1、在咨询期间，我将尊重、珍爱自己和他人的生命，绝不以极端的方式伤害自己或他人，绝不采取自杀行为。

2、咨询期间若产生自杀，或伤害自己或他人的想法，我将不会付诸行为，第一时间联系中心，并在下一次咨询中与咨询师讨论当时的感受和想法。

3、如果发现自己情绪低落，很难控制自杀念头、冲动或行为，紧急情况时，我会打电话给家人、朋友或师长，以寻求帮助，渡过难关。他们的电话是：

（1）__________ 关系___________ 电话__________

（2）__________ 关系___________ 电话__________

（3）__________ 关系___________ 电话__________

4、如果在第一时间无法联系上面电话，我将会拨打，或是全国24小时心理危机干预热线800-810-1117，在以上电话都不能联系上的情况下，我将拨打110寻求帮助。

来访者签字：___________

咨询师签字：___________

辅导员签字：___________

日期： 年 月 日