年级

 专业

所在宿舍

辅导员姓名

联系方式

学生主要问题表现：

是否有自杀（伤）、他杀（伤）倾向：

□目前未见    □需要对该生的行为加以关注 

□有可能      □非常可能

新生心理普查时，是否被筛查出来：

¨否     ¨是

如果是，当时学院采取的举措（可多选）：

¨辅导员或班主任或导师谈心谈话     ¨心理教师访谈

¨精神科医师问诊    ¨联系家长  ¨朋辈支持  

¨心理咨询或心理治疗    ¨门诊治疗或住院治疗

¨危机干预  ¨其他                              

有无在专业医疗机构接受精神类问题的诊断：

¨没有去过    ¨不明   

¨去过校内医疗机构（机构名称）：             

¨去过校外医疗机构（机构名称）：             

如果去过，诊断结果是：

¨不明    ¨无问题   ¨有精神类问题（名称是）：                  

有无在专业医疗机构接受精神类药物治疗：

¨无      ¨不明    ¨有

是否有自行停药情况： ¨无    ¨不明    ¨有

学院采取的跟进措施（可多选）：

□无须专人照顾  ¨辅导员或班主任或导师谈心谈话   

¨心理教师访谈  ¨精神科医师问诊   ¨联系家长     

□家长陪读看护  ¨朋辈支持   ¨心理咨询或心理治疗    

¨门诊治疗或住院治疗   ¨危机干预   ¨其他                             

是否需要休学：        □需要               □不需要

后续跟踪记录：

学院意见：

 年     月   日