河南大学_____________学院___________专业________级_________同学，经___________医院诊断，患有______________。

为了保障____________同学的安全，帮助其尽快适应大学生活，该同学须在家长陪读下学习、生活。家长作为该监管人，须承担如下责任：

1、对该同学的精神状态、平时表现进行仔细观察，发现异常情况须及时与所在学院取得联系，以防自伤、他伤、自杀、他杀等行为发生。

2、监管该同学按时遵医嘱服药。

3、负责同学在校及离校期间的安全。

4、积极为该同学提供支持性的环境，帮助该同学恢复健康。

5、____________________________________________。

监管人（签名）：       学院（签章）：     

年 月 日            年 月 日