初始转介记录单

(转介至心理中心)

心理中心接待人：___________     时间：____________

附件二

向校外转介学生情况记录单

负责咨询师：__________       时间：_____________

附件三

向校外转介学生辅导员联系书

__________老师，您好！

依据学生心理危机干预专家组对__________同学的咨询情况以及心理测试的结果，我们已经启动了心理危机干预。建议将该同学转至医院进行诊疗，以确保该生的早期康复和生命安全。

负责咨询师：____________

·____年____月____日

·辅导员（负责教师）签名：____________

·____年____月____日

同时，请您在学生就诊后，询问相关的医师填写下列表格，并请及时送还给我中心，以便我们及时准确地掌握该学生的诊断治疗情况。

1.诊断结果：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.病情的严重程度：

□轻度□中度□重度

3.是否有自杀倾向

□目前未见有自杀倾向□需要对该生的行为加以关注□有可能□非常可能

4.是否需要陪同和照顾

□无须专人照顾□建议同学和老师陪同□建议家长看护

□建议24小时护理□建议住院治疗

5.是否需要休学

□需要□不需要

6.请复印一份学生的病例，并带回给心理咨询中心。

附件四

学院与学生家长沟联系记录单

年月日自时分始，时分结束。

记录人：_________

参与人：_____________________________________________